Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica: estudio de 8 años en pacientes geriátricos / Endoscopic retrograde cholangiopancreatography: eight-years study in geriatric patients

RESUMEN Introducción: en febrero de 2010 se introdujo la técnica colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en la provincia de Matanzas, dando cobertura a los casos con esta indicación, y atendiendo a un importante grupo de pacientes en edad geriátrica. Objetivo: describir los resultados después de ocho años de trabajo. Material y Métodos: se realizó un estudio descriptivo, transversal, en pacientes mayores de 65 años, quienes se realizaron el estudio en el servicio de Cirugía de Mínimo Acceso del Hospital Universitario Clínico Quirúrgico "Comandante Faustino Pérez Hernández", en el período de enero 2010 a enero de 2018. La población de estudio quedó conformada por 698 pacientes, que cumplieron con los criterios de inclusión con 713 informes de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Resultados: predominó el sexo femenino y la canulación del conducto deseado, se utilizó como técnica complementaria el pre corte, en cuanto a los diagnósticos realizados la litiasis coledociana resultó ser el más frecuente, y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con acción terapéutica fue la más realizada con la pancreatitis como complicación más encontrada, fallecieron en el período estudiado cuatro pacientes como consecuencia de colangitis aguda grave. Conclusiones: los resultados obtenidos son similares a los realizados, en poblaciones sometidas al proceder en general, independientemente a la edad de los pacientes, resultando ser un proceder seguro en edades geriátricas, siendo la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en este medio un arma con gran utilidad diagnóstica y terapéutica con una frecuencia de morbi-mortalidad que lo garantiza (AU).

SUMMARY Introduction: the endoscopic retrograde cholangiopancreatography technique was introduced in the province of Matanzas in February 2010, for the treatment of the cases with this indication and attending an important group of patients in geriatric age. Objective: to describe the results of this technique after eight years of use. Method: a descriptive, cross-sectional study was carried out in patients aged more than 65 years, who were attended in the service of Minimal Access Surgery of the Clinical Surgical University Hospital "Comandante Faustino Pérez Hernández", in the period January 2010-January 2018. The studied population was 698 patients who fulfilled the inclusion criteria for 713 reports of endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Results: female sex and cannulation of the desired duct predominated; pre-cut was used as complementary technique. Choledocholithiasis was the most frequent diagnosis; the most used therapeutic action was endoscopic retrograde cholangiopancreatography, and pancreatitis was the most commonly found complication. In the studied period, four patients died as a consequence of severe acute cholangitis. Conclusions: the obtained results are similar to those obtained in populations undergoing the procedure in general, patients´ age-independent. It is a safe procedure in geriatric ages. The endoscopic retrograde cholangiopancreatography is a tool of a great diagnosis and therapeutic usefulness in our midst, with a morbid-mortality frequency guarantying it (AU).

Ercp performance in a tertiary brazilian center: focus on new risk factors, complications and quality indicators / Performance de cpre em centro terciário brasileiro: foco em novos fatores de risco, complicações e indicadores de qualidade

ABSTRACT Background: ERCP can lead to complications, which can be prevented by the recognition of risk factors. Aim: To identify these risk factors, with quality evaluation. Methods: Retrospective study in a Brazilian hospital in 194 patients, excluding surgically altered anatomy. Results: 211 ERCPs were performed: 97.6% were therapeutic, 83.4% were started by trainees, with deep cannulation rate of 89.6%. Precut was needed in 16.6% of the ERCPs and classic sphincterotomy in 67.3%, with 75.4% of ductal clearance at single session and 8.0% of technical failure. Inacessible papillas ocurred in 2.5% of cases. There were 2.5% of late complications and 16% of early complications. Multivariate analysis identified six predictors for early complications: fistulotomy precut (OR=3.4, p=0.010), difficult cannulation (OR=21.5, p=0.002), attending's procedural time (OR=2.4, p=0.020), choledocholithiasis (adjusted OR=1.8, p=0.015), cannulation time (adjusted OR=3.2, p=0.018) and ERCP duration (adjusted OR=2.7, p=0.041). Conclusion: Six risk factors for post-ERCP complications were identified. ERCP duration and cannulation time are suggested as new potential quality indicators.

RESUMO Racional: A CPRE está associada a complicações, que podem ser prevenidas pelo reconhecimento de fatores de risco. Objetivo: Identificar tais fatores em nosso meio, com avaliação de qualidade. Métodos: Estudo retrospectivo em 194 pacientes de um hospital brasileiro, excluindo-se anatomia cirurgicamente alterada. Resultados: Executaram-se 211 CPREs: 97.6% foram terapêuticas, 83.4% iniciadas pelos residentes, com 89.6% de taxa de canulação profunda. Pré-corte foi necessário em 16.6% das CPREs e papilotomia clássica em 67.3%, com esvaziamento ductal de 74.5% em única sessão e 8.0% de falha técnica. Papilas inacessíveis ocorreram em 2.5% dos casos. Houve complicações tardias (2.5%) e precoces (16%). Em análise multivariada, identificaram-se seis preditores para complicações precoces: fistulotomia (RC=3.4, p=0.010), canulação difícil (RC=21.5, p=0.002), tempo do preceptor no procedimento (RC=2.4, p=0.020), coledocolitíase (RC ajustada=1.8, p=0.015), tempo de canulação (RC ajustada=3.2, p=0.018) e duração da CPRE (RC ajustada=2.7, p=0.041). Conclusão: Identificaram-se seis fatores para complicações pós-CPRE, sugerindo-se duração da CPRE e tempo de canulação como novos potenciais indicadores de qualidade.

Evaluación de la radiación recibida por personal y pacientes durante la CPRE en el Uruguay / [Analysis of radiation exposure to medical staff and patients during ERCP in Uruguay].

BACKGROUND: The ERCP procedure requires the use of fluoroscopy with the subsequent exposure to ionizing radiation. The doses received by patients, physicians and assistants in the endoscopy have never been recorded in our area. This analysis describes the findings of the MIRED_Uy study (measuring radiation in digestive endoscopy in Uruguay). Objective. To determine radiation exposure received by patients, physicians and assistants during ERCP. METHODS: Data were collected from 33 procedures conducted by four endoscopists, supported by endoscopy assistants. All staff took basic radiation-protection measures. The magnitudes measured were the kerma area product (KAP) for the patient and the effective dose (E) and the equivalent doses in hand (HM) and lens of the eyes (HC) for the operators. RESULTS: Mean value for PKA was 24 Gy.cm2 (range: 0.04-71) equivalent to 312 chest x-rays. The mean fluoroscopy time was 2.3 minutes (range: 0.45 a 5.70 minutes). The E mean per procedure was 3.69, 5.14 y 3.69 muSv, for physician, first and second assistant respectively. The dose in hand for the physician was 19.4 muSv and the dose in lens was 7.94 muSv. CONCLUSIONS: The first results of measuring ERCP radiation doses in Uruguay are presented These procedures expose the patient and staff to measurable radiation doses, which should be taken into account to minimize their risks.

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica pode ser realizada com segurança em caráter ambulatorial / Safety of endoscopic retrograde cholangiopancreatography performed in ambulatory centers

RACIONAL: A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada é técnica efetiva no manejo das doenças biliopancreáticas. A segurança da realização do exame em ambulatório tem sido alvo de estudo. OBJETIVO: Avaliar a segurança da realização da colangiopancreatografia endoscópica retrógrada em ambulatório e descrever as complicações do exame. CASUíSTICA E MÉTODO: Acompanharam-se, prospectivamente, pacientes ambulatoriais encaminhados para colangiopancreatografia endoscópica retrógrada durante o período de 2001 a 2003. Complicações foram definidas segundo critérios de consenso, incluindo todos os efeitos adversos relacionados ao exame. RESULTADOS: Foram incluídas 195 colangiopancreatografias endoscópicas retrógradas, 79 (40,5 por cento) diagnósticas e 116 (59,5 por cento) terapêuticas. O grupo incluiu 112 mulheres, com média de idade de 51 anos (±18,9). Os diagnósticos encontrados mais freqüentemente foram: cálculo biliar (30,2 por cento), estenose benigna (13,8 por cento), neoplasia (10,2 por cento) e pancreatite crônica (10,2 por cento). Obteve-se sucesso em 88,6 por cento dos exames diagnósticos e 78,5 por cento dos terapêuticos. Dos 195 pacientes, 10 (5,1 por cento) necessitaram de observação, dentre os quais 7 (3,6 por cento) foram internados, (2 pacientes com pancreatite aguda, 2 com perfurações, 1 com hemorragia, 1 com complicação cardiorespiratória e 1 com febre). Dos 188 casos liberados após o exame, 8 (4,2 por cento) foram readmitidos (1 pancreatite aguda, 1 hemorragia, 1 perfuração, 3 colangite, 2 dor abdominal). Ao comparar o grupo das complicações identificadas imediatamente contra o segundo, não se encontrou diferença estatisticamente significante quanto à idade, sexo, diagnóstico e/ou grau de dificuldade do exame. CONCLUSÃO: O tamanho da amostra e os resultados negativos da análise estatística impediram a determinação de fatores de risco, independentes para complicações pós- colangiopancreatografia endoscópica retrógrada. Contudo, não houve nenhum óbito ou complicações com má evolução nos pacientes inicialmente liberados, confirmando a segurança na realização da colangiopancreatografia endoscópica retrógrada em ambulatório.

Asociación de la CPER y la colecistectomía laparoscópica en el diagnóstico y tratamiento de la litiasis coledociana / Association of ERCP and laparoscopic cholecystectomy for diagnoses and treatment of cammon bile duct stone

Sobre un total de 815 pacientes con litiasis vesicular, en 95 (11,6 por ciento) se sospechó la asociación de una litiasis de la vía principal, mediante la presencia de por lo menos uno de los factores predictivos (clínicos, humorales, ecográficos). De ellos, sólo en 89 se intentó la CPER, lográndose efectuar en 87 (97,7 por ciento). El resultado del estudio fue: normal en 35 (41 por ciento); síndrome de Mirizzi en 2 (2 por ciento) y 49 (56 por ciento) presentaron una litiasis coledociana, logrando su extracción mediante papilotomía endoscópica (PE) en 46 (93,8 por ciento). Ningún factor predictivo por sí solo presentó la suficiente especificidad para el diagnóstico de litiasis biliar principal. La morbilidad total fue del 6,8 por ciento, correspondiendo a la CPER el 5,5 por ciento y asociada a la PE el 8,25 por ciento. La morbilidad de la asociación de la CPER + PE + colecistectomía laparoscópica fue del 13 por ciento (1 biloma, 5 onfalitis). No hubo mortalidad

Tumor de Klatskin: tratamiento quirúrgico / Klatskin tumor: surgical treatment

Desde 1985 a junio de 1991, 13 de 15 pacientes (87//) con colangiocarcinoma hiliar fueron resecados. La resección completa se logró en 9, (69//) de las resecciones y al 60// de los pacientes remitidos. Se efectuaron 3 resecciones locales amplias y 6 que además necesitaron de resecciones hepáticas mayores. En 4 casos se incluyó la resección del lóbulo caudado y en 2 fueron necesarias resecciones parciales de la vena porta remanente. En las resecciones completas (9) la morbilidad fue del 55,5// y la mortalidad del 22,2//. Los completamente resecados sobrevivieron entre 13 y 50 meses. Los otros entre 3 y 13 meses. Un paciente con una forma papilar temprana lleva 30 meses libres de síntomas. Todos los fallecidos tuvieron recidiva local y 3 metástasis a distancia. La resección completa del tumor brinda la mayor supervivencia y de mejor calidad

Litiasis coledociana: tratamiento por vía laparoscópica / Ductal biliary stones: laparoscopic treatment

Entre el 10-IV-1991 y el 10-X-1992 fueron practicadas 250 colecistectomías por vía laparoscópica. En tres pacientes (1.2%) se efectuó además por la misma vía, luego de colangiografía transcística, coledocotomía, extracción de cálculos, exploración de las vía biliar principal y colecodrenaje, repitiendo maniobras semejantes a las realizadas en cirugía convencional. El tiempo operatorio más prolongado fue de 120 minutos. Se describe la técnica quirúrgica utilizada. No se observaron complicaciones inherentes al método. Los resultados de esta experiencia inicial señalan un promisorio futuro. Mediante un video se documenta el procedimiento